政策解读

　　当国务院医改办公室副主任张汉东、国务院医改办公室医改三处副处长田佑中、国务院医改办公室医改三处干部刘易等人组成的调研组，带领着“国”字头的多家媒体记者，赶赴玉溪市调研宣传玉溪医改工作时，对于家住新平县腰街镇峨德新村的李丽芬来说，她只关注看病住院能报销多少钱。

　　那些玉溪医改实施新政后创造的五个“全省第一”，是否意味着往后国家医改的方向及其伴随的期望和困境，还有那些夹杂的争议，这些对于跟李丽芬一样的受惠的群体来说，却陌生又遥远。

　　玉溪医改“五个第一”

　　新农合筹资水平全省第一

　　玉溪红塔区和新平县，2011年人均筹资总额达310元，其余7县人均筹资总额为290元，而全省筹资水平230元，2012年人均统筹水平则达360元，这个新农合筹资水平居全省第一。

　　基层医院住院补偿比例全省第一

　　2011年，玉溪的住院报销比例，乡镇级为95%-100%，县区级为75%-90%，省市级为55%-60%。2012年，住院报销比例，乡镇卫生院达95%-100%，县区级为85%-95%，省市级为55%-70%。其中基层医院住院补偿比例居全省第一。

　　首家由政府出资大病救助制度

　　玉溪建立了省内首家由政府出资的参合农民大病全覆盖救助制度。

　　慢性疾病门诊种数全省第一

　　开展慢性疾病门诊统筹管理种数居全省前列。

　　住院补偿年封顶线今年达20万元

　　住院补偿年封顶线2011年达16万元，2012年达20万元，这个农民患者住院补偿年封顶线也远远高出全省其他地区。

　　玉溪，这样一个以烟盛名的总人口230多万的地级市，2011年全市完成生产总值876.6亿元，人均生产总值37900元，财政总收入343.5亿元，地方财政一般预算收入77.3亿元，城镇居民人均可支配收入18500元，农民人均纯收入6616元。

　　据通报称，2009年玉溪启动了全市医改工作，三年来投入医改经费6亿余元，新农合参保率由2006年的91.99%提高到2011年的95.54%。

　　基层医疗单位实行财政全额拨款，县级医院实行财政超额拨款，市级医院实行财政定向拨款。“这样一来，减轻了医生的压力，再也不会为自己的绩效而把10块钱的感冒药开成100块的药，”有村民这样说。

　　作为县级以上的公立医院，应该是不以营利为目的非营利机构，然而，实际情况下，县级医院的政府财政基本保障水平是20%-40%之间，“肯定是要营利的。”

　　新政推高看病补偿比例

　　他们，有的是常见病、有的是大病、有的是慢性病；他们，有的是乡村的农民、有的是城镇的居民，但在看病的路上，他们同样得到了相应的实惠。

　　李丽芬，28岁，家主新平县腰街镇峨德新村，因患面神经炎，在新平县人民医院住院治疗14天。

　　6月16日，天有些热，但李丽芬依然戴上了口罩，这天是她出院的日子。在住院部收费处的窗口，她一边忙活着办理出院的手续，一边说“等下打出单子给你们看”。当询问她看病花了多少钱时，因为戴着口罩虽看不出表情，但她眼睛里透露着淡定、从容，对于花了多少钱看病，似乎有点漫不经心。

　　“总共4177.78元，报销了3331.89元，我自己掏845.88元。”在医院结算单子出来的瞬间，李丽芬高高拿起来，一边递给记者，一边远远地喊着数字，语气中充满了欣喜。

　　她递过来的单子，是云南省新型农村合作医疗费用报审单，上面的关于她看病的费用一应俱全、明晰可辨。

　　这份单子显示，李丽芬此次住院治疗14天共花医疗费用4177.78元。其中，不在补偿范围内的药物费用为45.67元，不在补偿范围内的诊疗服务项目费用为30.0元。

　　根据《新平县2012年城乡居民医疗保障健康水平政策》的规定，参保人员在县级医院住院治疗的，扣除入院起付线和不予报销的费用后，住院费可按照90%的比例得到报销。

　　按照此规定，李丽芬的住院总费用为4177.78元，减去住院起付线的400元、不予报销费用75.67元，可纳入报销范围的费用为3702.11元，乘以90%的报销比例，李丽芬此次住院的补偿金额为3331.89元，个人现金支付费用金额为845.88元。

　　相比李丽芬一次性把病看好，已经卖掉房子的城镇居民李玉珍一家却没有这么幸运，她52岁的小儿子陈勇，早在10年前就开始被慢性肾功能衰竭给折磨着，而期间又夹杂了心脏病、高血压等多种疾病。

　　“每个星期最少需要血液透析2次，一次需要1000多元。”已近古稀之年的李玉珍老人说这话时身体有些颤抖，每月近万元的治疗费用，让这个原本生活无忧的家庭负债累累。

　　好在玉溪医改施行了新政，2011年，玉溪市将结核病、糖尿病、高血压、冠心病、白血病、慢性心力衰竭、慢性肾功能衰竭（血液透析）等10至15个病种，纳入老年慢性病门诊统筹管理，实行门诊限额补偿。其中，肾功能衰竭血液透析的年补偿金额最高达5万元。这一政策出台后，52岁的陈勇第一时间成为了受益者。

　　今年5月31日，陈勇到玉溪市人民医院透析，医疗总费用为2389.72元。根据《新平县2012年城乡居民医疗保障健康水平政策》，“在慢性病管理范围每次就诊报销比例70%”的规定，陈勇可在县医保中心报销70%的医疗费用，报销总金额为1672.80元，而个人支付现金716.92元。

　　6月14日这天，老母亲李玉珍再一次来到新平县医保中心给小儿子报销费用，“反正现在一没钱我就来医保中心报账”，显然，老人把这里已经当作了无法替代的依靠。

　　如果说遇到李丽芬和李玉珍只是偶然，那么已逝的王兴龙更能说明问题。

　　家住新平县青龙社区，原是新平一中学生的王兴龙，虽然因“恶性淋巴瘤”已经病逝。但在云南省肿瘤医院、昆明医学院第二附属医院等省级医院反复治疗后，在2010年-2011年共计发生医疗费用45万余元，2010年报销费用2.5万元，2011年执行医改新政策后报销费用16万元，又通过其他渠道收到捐款17.5万元，这让他原本痛苦的家庭减轻了负担。

　　他们，一个是常见病、一个是大病、一个是慢性病，他们有的是乡村的农民，有的是城镇的居民，但在看病的路上，他们同样得到了相应的实惠。

　　然而，他们并不知道，就在6月14日这天，国务院医改办公室副主任张汉东、国务院医改办公室医改三处副处长田佑中、国务院医改办公室医改三处干部刘易等人组成的调研组，带领着“国”字头的多家媒体记者，已赶赴玉溪市调研宣传玉溪医改工作；也不知道在医改新政的路上，政府究竟投入了多少；更不知道跟自己类似情况的其他地方的人，正享受着怎样的医疗保障。

　　玉溪补助标准全省领先

　　玉溪实施医改新政以后，国家才公布提高新农合补助的标准，但提高的标准也未达到玉溪现在的标准。

　　烟是玉溪的名片。据媒体报道，2011年“红塔山”产销规模超过320万箱。300多万箱，放在市场中又是什么概念？这意味着以3.5亿吸烟者的数据来计算，大约平均每1个吸烟者，每年会吸400多次“红塔山”，这其中还不包括“玉溪”100万箱。

　　就是这样一个以烟盛名的总人口230多万的地级市，2011年全市完成生产总值876.6亿元，人均生产总值37900元，财政总收入343.5亿元，地方财政一般预算收入77.3亿元，城镇居民人均可支配收入18500元，农民人均纯收入6616元。

　　在6月14日，中共玉溪市委、玉溪市人民政府，向调研组一行对玉溪市深化医药卫生体制改革的工作情况作简要汇报时，一系列数据也足以发现这个产烟的地方对健康医保的重视。

　　据通报称，2009年玉溪启动了全市医改工作，三年来投入医改经费6亿余元，新农合参保率由2006年的91.99%提高到2011年的95.54%。

　　尤其是红塔区和新平县，2011年人均筹资总额达310元，其余7县人均筹资总额为290元，而全省筹资水平230元，2012年人均统筹水平则达360元，这个新农合筹资水平居全省第一。

　　2011年，玉溪的住院报销比例，乡镇级为95%-100%，县区级为75%-90%，省市级为55%-60%。2012年，住院报销比例，乡镇卫生院达95%-100%，县区级为85%-95%，省市级为55%-70%。其中基层医院住院补偿比例居全省第一。

　　根据《新平县2012年城乡居民医疗保障健康水平政策》的规定，参保的农民到乡镇卫生院看病实行100%的报销，门诊人均每天可报销费用为28元，一年可报销200元；住院起付线为150元，人均报销费用在900元以内；门诊跟住院分别报销。

　　但是高手在民间，聪明的村民明明需要住院，但偏偏拖着先去门诊看病，报销200元后再行办理住院手续，然后继续报销900元。

　　其实对于杨琼口中100%的报销，耿继云坦言没有普遍性，他说这个100%应该是指特困户、残疾人等特定人群，不应该说是100%，更不应该把这个写在宣传文件材料里面，“95%就已经很高了，100%那了不得，实际操作不太可能。”

　　如果报销比例高，是村民们愿意去医院看病的动力，那么医院收支两条线的改革，更是村民们愿意去看病的催化剂。像新化乡卫生院，在新农合实行之后，开始实行收支两条线。医院的所有收入都要上缴国库财政，而医院的所有开支跟医务人员的工资，实行财政全额拨款。

　　据玉溪市卫生局副局长施平称，基层医疗单位实行财政全额拨款，县级医院实行财政超额拨款，市级医院实行财政定向拨款。

　　“这样一来，减轻了医生的压力，再也不会为自己的绩效而把10块钱的感冒药开成100块的药，”有村民这样说。

　　但是，对于这些高高在上的政策和规定，村民们更多只关注自己能报销多少，在新化乡卫生院这样的基层乡镇医院执行时出现的落差，也只有杨琼他们这样的医务工作者面对村民时感觉到难堪。

　　医改大方向的探索

　　与将医院市场化的说法恰恰相反，玉溪医改新政后，实行了财政补助拨款的政策，但医院改革究竟市场占多大比例，政府财政补助多少，一条线上的这个点太难界定。

　　相比村民们高比例的医疗费用的报销，医院也相应增加了一些医疗设备。像有着30名医务人员，其中9名编外人员的新化乡卫生院，在医改新农合政策实行后，增添了血常规、肝肾功能检测设备以及心电图检测等这些原本没有的硬件仪器。“来看病的人多了，就要满足不同的患者的需求，现在我们就是人手紧缺，工作量大。”

　　同样，作为全额补助的基层卫生院，在医改新农合实行前，医院实施“自苦自吃”的政策，看多少病人拿多少工资，医务人员收入不稳定，“现在我们拿的固定工资，收入有保障。”

　　对于这个保障，玉溪市发改委社会发展科的耿继云认为愧对医务工作者。

　　耿继云说新农合实行之前，全国的乡镇卫生院都处于半倒闭状态，乡镇卫生院有10多名医务人员，自己苦自己吃，同时要付保险之类，而看病的人却没有医生多，利润小，收入没保障医生乱想办法。

　　玉溪的医改新农合实行之后，按政策跟常理来说，应该提高医务人员相应的待遇，但实际情况下，根据相关政策规定，医务人员除了领取固定工资及绩效工资外，再不能有任何其他津贴、补贴的收入，上夜班等这种情况就没有办法补助。“工资制度与医生的付出不协调，上夜班也没有夜班补助，这对医生来说不公平，在医患关系上，医生还是主导，在这些方面，医生的待遇需要上提，制度、考核等都需要进一步跟上。”

　　玉溪市卫生局副局长施平也认为，为调动医生积极性也应该提高相应的待遇。

　　医务人员的待遇提高是必须的，但新农合医保基金的监管在耿继云眼中还算完善。“新农合基金结余每年不能超过15%，如果有结余的基金自动滚入下一年的新农合基金中，但不排除有些地方结余超过15%的情况，最近一两年未出现基金结余超支的情况。”

　　耿继云直言，新农合基金的使用情况充满了不确定性，如果一年看病的人多，住院的多，有可能这个基金总额会超支，那只有政府来补贴，要是一年中看病的人少点，报销的少，那么可能会存在基金结余的情况，就会自动滚入下一年的新农合基金中。

　　他说，红塔区跟新平县筹资水平一样，但红塔区无法做到城乡统筹，这是因为红塔区城市居民占相当大比例，没有条件实施城乡一体的政策。

　　这其中，也难免出现农村居民在户口地参保新农合的同时，又在城中单位缴纳城镇居民职工医疗保险，一人买了两份医疗保险。“新农合保险以家庭为单位，那一人不参保全家人就保不了，原则上不应该出现这种重叠参保的现象，缴纳了一种医保后，医保系统就可以显示不能重复缴纳第二种，但目前在全国、省、市医保系统未实现联网，就会出现以上的情况。”

　　新平县城乡统筹的做法，恰恰避免了重复缴纳医保的情况，“从国家层面来说，也在朝这个方向走，这是一个大的改革发展方向，但目前还没有成型。”

　　同时，作为县级以上的公立医院，应该是不以营利为目的非营利机构，然而，实际情况下，县级医院的政府财政基本保障水平是20%-40%之间，“肯定是要营利的。”

　　但是如果要改革，政府的保障水平需要提高，但究竟到什么点医院才算非营利，分清政府责任到什么程度、市场责任到什么程度，却很难。“从另一方面来说，政府要保障，那么多医院，需要很大一笔支出，这个很困难，因此改革也在逐步的探索。”