政策解读

　　走基层

　　随着新型农村合作医疗制度的建立和发展，我省广大农民群众“看病难”和“看病贵”问题得到了极大的缓解；然而，筹资水平低、补偿少和抗风险能力弱，仍是新农合的“软肋”。

　　针对广大农民群众希望提高新农合医保水平的强烈愿望，玉溪市推出医改新政，在不增加农民负担的前提下，着力提升农民医保水平，但如果小病大治和过度治疗等问题得不到有效遏制，实力有限的新农合基金，便有可能变成“唐僧肉”。

　　住院报销由5万元提高到20万元

　　去年7月，红塔区春和街道办事处王大户村四组农民唐发禄因肝功能衰竭到北京的一所大医院救治。出院返乡后，他从春和街道办新农合管理办报销了15.6万元的医疗费用。

　　“农民得病到医院住院治疗，通过全省现行的新农合报销一部分后，自己承担的花费一般也就几百元或上千元。这对大部分农民来说，在经济上都不会造成因病返贫等严重后果。”春和街道办事处新农合管理办一负责人说：“但农民最害怕的，就是患上重大疾病或是慢性疾病。因为目前的新农合住院最高报销支付限额只有5万元，而且报销支付的比例不是太高，病患自己承担的份额很大。” 

　　当地一位医务工作者分析说，对病患而言，重大疾病不仅花费巨大，而且往往需要到高级别的医疗机构住院救治，而级别越高的医疗机构新农合报销的比例越低，这就意味着参保人员如果得了重大疾病，现行新农合的保障能力和抗风险能力显得十分有限。

　　玉溪市自去年实行医改新政后，在全省率先将住院最高报销支付限额由5万元提高到了20万元，同时还将住院报销支付比例大幅提高：乡级定点医疗机构报销支付比例由75%-80%提高到100%、县级由65%-75%提高到95%，省级由35%-45%提高到55%－70%。

　　此外，玉溪医改新政还通过建立“新农合大病再次补偿制度”，以进一步减轻农民群众患大病的就医负担：凡参加新农合的农民，单次住院费用超过1万元的，扣除按新农合规定的报销金额后，对农民自付部分再次给予50%~60%的报销补助。同时，医改新政还将儿童白血病、儿童先性病、乳腺癌、宫颈癌、农村重性精神病等8个重大病症纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，并明确了定点医疗机构和重大疾病医药费用限额标准及费用支付比例。

　　今年上半年，全市共有5260人次享受了住院大病再次补偿，医药总费用合计达10595.97万元，新农合基金补偿7335.12万元，其中新农合万元以上住院大病补偿比达到了80.40%。住院报销支付限额及支付比例的大幅提高，大大减轻了群众患大病的就医负担，减少了农民因病致贫和因病返贫的风险，新农合的医疗保障水平得到了有效提升。

　　乡镇级医院可“免费住院”

　　玉溪“医改新政”在促进农村基本医疗保障从一般疾病保障向大病保障扩展的同时，还进一步提升慢性病门诊及特殊人群的保障救助水平。

　　该市各县区结合本地实际，将结核病、糖尿病、高血压、冠心病等10~17个病种纳入老年慢性病门诊统筹管理，实行门诊限额补偿。今年1月至6月，全市共有15621人次享受到门诊慢性病补偿，医药费用共325.62万元，新农合次均补偿达137.73元，远高于普通门诊15.19元的次均补偿费用。

　　进一步加大对残疾人、五保户、低保对象家庭成员、重点优扶对象、农村独生子女及其父母、70岁以上老人等特殊对象的保障求助力度，是玉溪市“医改新政”的又一亮点。根据相关规定，以上特殊人群到县乡两级定点医疗机构住院治疗，实行“零”起付。

　　去年6月，春和街道办事处波依村农民矣荣，因患阻塞性肺炎到北城中心卫生院住了6天的院，共花费医疗费用1348.08元。可出院买单时，医院却告诉矣荣说，他自己不用花一分钱。

　　以为医院搞错了的矣荣，主动向医院进一步询问后得知：根据报销规定，在乡镇和街道办一级医疗机构住院，交200元门槛费后即可100%报销；由于矣荣属于门槛费“零”起付的特殊人群，因此他在乡镇和街道办一级医院可以“免费住院”。据了解，“医改新政”实施的头半年，仅红塔区便有4万余人实现了“免费住院”。

　　此外，从今年1月起，玉溪市八县一区还全面开展推行“母婴共享”保障制度，真正实现了制度全覆盖的目标。今年1~6月，全市共有1265人次新生儿获得208.29万元的新农合补偿。

　　过度治疗等问题需有效遏制

　　2010年12月24日，玉溪市委市政府针对新农合筹资水平低、补偿少、抗风险能力弱和广大农民群众对提高医疗保障水平的强烈愿望，财政优先保证医改投入，实施医改新政。从2011年1月起，在中央和省级投入的基础上，玉溪市级财政通过为全市参合农民增资，大幅提高参合农民的筹资水平和保障水平。今年，玉溪市人均筹资标准达到360元，高于全省人均筹资水平70元。

　　除市级财政为参合人员提高筹资标准外，玉溪“医改新政”还通过系列改革创新，激发新农合的运行效率，以大幅提升参合农民的保障水平。

　　通过不断改革创新，玉溪市目前已建立了新农合制度与大病救助有机统一制度、慢性病救助保障制度、特殊人群救助制度、母婴共享保障制度和城乡居民基本医疗保障一体化制度，同时还在原月分析、季分析报告的基础上，建立基金运行分析和风险预警制度。

　　新农合经办机构围绕受益率、基金使用率、次均费用、次均补偿费用、新农合政策范围内住院费用报销比例等核心指标，认真做好新农合运行情况的月监测和分析工作，通过合理控制基金支出进度，最大限度扩大受益面和提高受益率。

　　“补偿标准提高后，老百姓就医负担减轻，小病拖、慢病不管、大病看不起的情况得到改变，基本实现了农村居民基本医疗高补偿、大病救助全覆盖、老年慢病有保障三大目标。”玉溪市卫生局副局长施平表示。

　　今年1至6月，新农合已筹集到位基金49901.10万元，共减免补偿243.42万人次，补偿基金26706.64万元，总受益面为153.07%。

　　玉溪市“医改新政”的实施，使广大农民群众医疗保障水平得到了大幅提升，无论是报销限额还是报销比例均大大高于其他州市，但在此过程中，住院患者流向不尽合理、定点医疗机构管理及付费制、基层医疗机构综合改革等问题，也变得日益紧迫。“新农合基金的运行效率问题与风险管理问题，是新农合制度健康发展的核心关键。从玉溪医改新政看，通过改革创新挖潜增效，这比追加筹资标准重要，因此玉溪的医改模式完全可以复制，并非要财力雄厚的地区才有条件搞。”一位长期关注新农合发展的业内人士分析认为：“在新农合以县级为单位筹资搞收支平衡的制度安排下，不少地方为便于风险管理，再次将医保基金的收支指标分解到乡镇一级，这样一来，新农合基金的风险分散能力也随之锐减。同时，如何进一步强化对定点医疗机构的制约监督，也是新农合基金安全运行的一大难题。如果小病大治和过度治疗等问题得不到有效遏制，实力有限的新农合基金，便有可能变成‘唐僧肉’。”