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伪造身份骗保、以虚假住院的方式骗取医保基金、违规为其他非医保定点机构刷医保卡、将医保纳入个人账户支付……近年来，欺诈骗取医疗保障基金案件时有发生，欺诈骗保手段形式多样，维护医保基金安全运行迫在眉睫。12月16日，记者从玉溪市医疗保障局获悉，为严厉打击欺诈骗保行为，我市对欺诈骗保行为举报属实者按规定给予奖励，最高可奖励10万元。今年1至11月，我市已对部分违反玉溪市医疗保险服务协议的医药机构进行终止或暂停医保支付系统的处理。

哪些行为属于欺诈骗保

记者从市医疗保障局获悉，我市将于2020年在全市建立欺诈骗保举报奖励制度，对符合条件的举报人予以奖励，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，形成全社会关注、维护医保基金安全的良好氛围。

据悉，受理举报的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括涉及定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。其中，涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的。

涉及零售药店的欺诈骗保行为包括盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票，提供虚假发票的。

涉及参保人员的欺诈骗保行为包括伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医，或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的。

举报属实最高奖励10万元

对于举报欺诈骗保行为，市民可通过两种方式进行举报，一是实名举报，即提供真实身份证明及真实有效联系方式；二是匿名举报，如果举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医疗保障部门确认身份后，即可兑现举报奖励。

据市医疗保障局工作人员介绍，要想获得举报奖励，需要满足三个条件。一是举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；二是举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；三是举报人选择愿意得到举报奖励。对于举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，也将适当提高奖励标准。

市民可通过拨打玉溪市医疗保障局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话（0877-2032950，2090614）或各地举报投诉电话进行举报，也可将举报信及相关书面资料邮寄至玉溪市医疗保障局或县（区）医疗保障局。对于举报欺诈骗保行为，我省出台了举报奖励实施细则，明确举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报奖励标准根据举报案件的涉案金额及案件性质等因素综合评定，每起案件奖励金额最高不得超过10万元。

部分医药机构已被终止或暂停医保支付系统

据介绍，为贯彻落实国家、省、市关于开展打击欺诈骗保专项治理工作部署，防止医保基金成为新的“唐僧肉”，确保医保基金安全有效运行，今年市医疗保障局通过日常监管、专项检查、交叉检查、飞行检查等方式，对全市监管范围内的1500余家定点医药机构进行现场监督检查全覆盖。同时，市医疗保障局还先后开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，并针对薄弱环节开展专项治理，公开曝光了一批欺诈骗保典型案例等，其目的就是严厉打击欺诈骗保行为。

目前，市医疗保障局已根据检查发现的问题，按照服务协议和相关规定，视情节轻重对违规定点医药机构作出严肃处理，即被终止医保支付系统的三年内不得申请定点资格，被暂停医保支付系统期间的定点医药机构将无法提供医疗保障服务。今后，市医疗保障局将通过玉溪市政府信息公开网及市医疗保障局微信公众号等方式，不定期公示因违反玉溪市医疗保险定点协议被终止或暂停协议的定点医药机构信息，坚定打击欺诈骗保的决心和信心，加强医保政策宣传，积极开展打击欺诈骗保专项行动，严肃查处违规行为，涉嫌违法犯罪的，一律移交司法机关处理。（玉溪日报记者  黄思敏）